La hernia diafragmática traumática es una patología sumamente infrecuente que se puede presentar de forma aguda asociada a un traumatismo de alto impacto, o de forma crónica, ya sea como consulta por manifestaciones inespecíficas abdominales y respiratorias o como abdomen agudo ante estrangulación de víscera hueca. La conducta a seguir depende del contexto, sin embargo, diagnosticada la hernia diafragmática, es de invariable resolución quirúrgica. Revisión bibliográfica y caso reciente de paciente de 63 años con hernia diafragmática traumática de presentación tardía que requirió abordaje videotoracoscópico.
CASO CLÍNICO
Paciente de 63 años de edad, consulta por cuadro clínico de un mes de evolución, caracterizado por dolor abdominal epigástrico de tipo paroxístico y pérdida de 10kg del mismo tiempo de evolución. Antecedentes: tabaquista de jerarquía y laparotomía exploradora en blanco asociada a colocación de tubo de avenamiento pleural (TAP) por herida de arma blanca hace 20 años.
Estado
general:
Paciente vigil, orientado globalmente. Afebril y estable hemodinámicamente.
Buen estado general
Tórax:
Buena mecánica
ventilatoria, hipoventilación en base izquierda. No palpo adenomegalias.
Cicatriz de TAP en 4to espacio intercostal línea axilar media.
Abdomen: impresiona adelgazado, constato cicatriz
mediana supra-infraumbilical. Blando, depresible y doloroso a la palpación
profunda de epigastrio, sin defensa, ni descompresión. No palpo organomegalias.
Laboratorio al
ingreso: sin
particularidades.
Tomografía de tórax y abdomen con contraste: Se identifica en región anterior de hemidiafragma izquierdo solución de continuidad con herniación de colon a cavidad torácica, sin desplazamiento mediastinal. El anillo herniario mide 6cm y su saco 12cm x 7cm. Dichos hallazgos corresponden a hernia diafragmática.
Se evalúa paciente junto a instructor de cirugía torácica y
se define conducta quirúrgica.
Cursa postoperatorio
inmediato en unidad de cuidados intensivos, pase a sala general al tercer día y
alta hospitalaria al décimo día postoperatorio.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA
Generalidades
La hernia
diafragmática traumática (HDT) se presenta en aproximadamente 0,5% de las
admisiones hospitalarias por trauma y el 2% de los traumas contusos, presenta
una mortalidad del 30%. Por definición compromete cavidad torácica y
abdominal y su pronóstico depende de las lesiones asociadas.
El 75% de
las hernias diafragmáticas traumáticas ocurren del lado izquierdo, 23% son
derechas y solo 2% bilaterales. El hiato esofágico representa un punto de
debilidad anatómica
Las heridas
penetrantes generan lesión diafragmática con mayor frecuencia, se deben
sospechar siempre ante lesiones torácicas por debajo de la linea intermamilar e
interescapular, debido a que se trata de heridas más pequeñas lo más frecuente
es que pasen desapercibidas por años y son por ende de mayor riesgo de
estrangulación.
En traumatismos contusos se producen grandes soluciones de
continuidad, involucrando en >80% la región posterolateral del hemidiafragma
izquierdo. El hemidiafragma derecho es más resistente debido al efecto
protector del hígado. La injuria bilateral del diafragma se puede ver en
traumatismos de alto impacto y acarrea una mortalidad próxima al 100% por
lesiones asociadas.
Hasta el
60% de las HDT no son diagnosticadas en la evaluación inicial, el 85% de las estrangulaciones ocurren
los primeros tres años del trauma inicial.
Métodos complementarios
La radiografía puede evidenciar SNG o asas
intestinales en tórax, irregularidad en la línea del diafragma, atelectasia de
lóbulos inferiores y desviación mediastínica. Posee un valor predictivo
positivo próximo al 50%.
La tomografía
puede evidenciar la solución de continuidad del diafragma o su engrosamiento debido a retracción o
hematoma, asi como las visceras que protruyen a la cavidad torácica y lesiones
asociadas.
ABORDAJE EN FASE AGUDA
El manejo
inicial de estos pacientes sigue las recomendaciones del ATLS para el paciente politraumatizado. La vía
de abordaje depende de las lesiones asociadas y la experiencia del
cirujano. La laparotomía es el abordaje más frecuente en la urgencia, sin
embargo no existe evidencia de superioridad éste con respecto al torácico.
Para la
elección de la vía de abordaje considerar que las lesiones de órganos asociadas con
mayor frecuencia son hígado (64%), bazo (53%), intestino delgado y
mesenterio (46%), fractura costal (76%) y contusión pulmonar (63%)
Hasta en un 18% de los casos es necesario abordar la otra cavidad
por inestabilidad hemodinámica inexplicable, estos pacientes tienen el doble de
mortalidad (31% vs 59%).
Existe una
alta frecuencia de casos en los que se pasa por alto la lesión diafragmática,
alcanzando el 66% en algunas series, incluso en pacientes que requieren
laparotomía, el cirujano está habitualmente prestando mayor atención a las
lesiones asociadas con potencial riesgo de muerte durante la cirugía de
urgencia.
ABORDAJE EN FASE CRÓNICA
Una vez
diagnosticada la hernia diafragmática traumática la conducta quirúrgica es
obligatoria, se puede realizar de manera electiva en el paciente oligosintomático
o urgente en quien presente una complicación de la patología herniaria. En el
escenario de la HDT crónica algunos autores sugieren el abordaje desde la
cavidad torácica, argumentando que permite un mejor y más seguro manejo de las
adherencias. La toracoscopía es una herramienta útil para la cirugía electiva
en centros con experiencia, en estos casos el neumotórax generado facilita la reducción de las vísceras a la cavidad abdominal.
El abordaje quirúrgico del diafragma se puede efectuar por
vía torácica (toracotomía por el octavo o noveno espacio intercostal),
abdominal (laparotomía media supraumbilical u oblicua subcostal) o por técnicas
mínimamente invasivas (toracoscopia o laparoscopia). Puede realizarse desde el
espacio pleural o como extensión lateral de una incisión toracoabdominal. De
realizar una incisión en el diafragma, se deben realizar a más de 5 cm del
borde del tendón central para evitar lesionar las ramas posterolaterales y
anterolaterales del nervio frénico.
No existen ensayos clínicos randomizados que definan el
mejor método de reparación del defecto.
Tratamiento recomendado para distintos tipos de lesiones segun la AAST(American Association for the Surgery of Trauma).
Bibliografía
- Testini, M., Girardi, A., Isernia, R.M. et al. Emergency surgery due to diaphragmatic hernia: case series and review. World J Emerg Surg 12, 23 (2017). https://doi.org/10.1186/s13017-017-0134-5
- Laura K. Nason, Christopher M. Walker, Michael F. McNeeley, Wanaporn Burivong, Corinne L. Fligner, J. David Godwin Imaging of the Diaphragm: Anatomy and Function RadioGraphicsVol. 32, No. 2 Published Online:Mar 5 2012https://doi.org/10.1148/rg.322115127
- Lu J, Wang B, Che X, et al. Delayed traumatic diaphragmatic hernia: A case-series report and literature review. Medicine (Baltimore). 2016;95(32):e4362. doi:10.1097/MD.0000000000004362
- Furák J, Athanassiadi K. Diaphragm and transdiaphragmatic injuries. J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 2):S152-S157. doi:10.21037/jtd.2018.10.76
- Morgan BS, Watcyn-Jones T, Garner JP. Traumatic diaphragmatic injury. J R Army Med Corps. 2010;156(3):139-144. doi:10.1136/jramc-156-03-02
- Shaban Y, Elkbuli A, McKenney M, Boneva D. Traumatic Diaphragmatic Rupture with Transthoracic Organ Herniation: A Case Report and Review of Literature. Am J Case Rep. 2020;21:e919442. Published 2020 Jan 3. doi:10.12659/AJCR.919442
- Silva GP, Cataneo DC, Cataneo AJM. Thoracotomy compared to laparotomy in the traumatic diaphragmatic hernia. Systematic review and proportional methanalysis. Acta Cir Bras. 2018;33(1):49-66. doi:10.1590/s0102-865020180010000006
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