Isquemia Mesentérica Aguda

Introducción

La isquemia mesentérica aguda (IMA) es un trastorno causado por flujo esplácnico insuficiente para los requerimientos metabólicos del intestino que lleva a isquemia, daño celular y necrosis intestinal. Su diagnóstico tardío se relaciona con su mortalidad de 50 a 80%.

Caso clínico

Paciente de 61 años de edad, consulta servicio de emergencia por cuadro clínico de 72 horas de evolución, caracterizado por la aparición de dolor abdominal, generalizado, de tipo continuo, asociado a 5 vómitos de carácter alimenticio. Última deposición 48hs previas a la consulta de características normales, con eliminación de gases conservada.

Niega fiebre, diarrea, enterorragia u otra sintomatología acompañante.

Antecedentes personales:

Arteriopatía periférica con colocación de endoprótesis ilíaca primitiva derecha y femoral común izquierda.

Hipotiroidismo.

Carcinoma de cérvix, con diagnóstico en 2012, realizó tratamiento oncológico (radioterapia y quimioterapia)

Rx tórax y abdomen al ingreso:

 

Laboratorio al ingreso sin particularidades.

Electrocardiograma al ingreso sin particularidades.

Se decide realizar Tomografía de abdomen y pelvis con contraste oral y EV:

La sustancia de contraste oral progresa adecuadamente por tubo digestivo hasta colon ascendente. Se identifica engrosamiento parietal circunferencial, regular, y segmentario a nivel de yeyuno-ileon, que podría corresponder a proceso inflamatorio infeccioso. Sin otros hallazgos de jerarquía.

Se interpreta cuadro clínico como ileítis, se coloca sonda nasogástrica por persistir con vómitos, se indica reposo digestivo y control evolutivo.

Posterior a mejoría clínica transitoria, presenta a las 48hs de internación exacerbación de su sintomatología, agregando aumento de débito por sonda nasogástrica de carácter bilioso, abdomen con defensa y descompresión abdominal generalizada. Se reevalúa junto a instructor de guardia y se decide realizar laparotomía exploradora.

Protocolo quirúrgico:

Incision mediana suprainfraumbilical. Se constata moderada cantidad de líquido libre serohemático. Se evidencia isquemia, engrosamiento circunferencial  de asas delgadas  y congestión del meso a 15 cm del asa fija, extendiéndose 40 cm hacia íleon distal.

Ligadura escalonada del meso, constatándose trombos en la luz vascular. Resección del asa comprometida por isquemia. Se realiza entero-entero anastomosis latero-lateral en dos planos. La paciente presenta signos de inestabilidad hemodinámica, con requerimiento de inotrópicos en aumento y acidosis metabólica. Se confecciona bolsa de Bogotá y postoperatorio en unidad de cuidados intensivos con abdomen abierto y contenido.

Cursa postoperatorio inmediato en ARM, con requerimiento de inotrópicos, inicia tratamiento antibiótico con Ciprofloxacina + Ornidazol EV y tratamiento anticoagulante con Enoxaparina. A las 24hs de postoperatorio se suspenden los inotrópicos. Paciente persiste en ARM, afebril, hemodinámicamente estable. Se decide Second-Look a las 72hs.

Protocolo quirúrgico:

Se retira bolsa de Bogotá. Se constata moderada cantidad de líquido libre serohemático. Se identifica entero entero anastomosis con buena coloración, sin alteraciones. Resto de la semiologia abdominal sin particularidades.

 

Se coloca drenaje de látex.

Cierre de la laparotomía por planos utilizando malla de Vicryl.

Evoluciona afebril y hemodinámicamente estable, continúa en ARM, vigil, con tratamiento antibiótico y anticoagulante. Presenta paulatina mejoría clínica y analítica, al tercer día de postoperatorio se decide traslado a sala general. Buena tolerancia a dieta, se otorga alta hospitalaria al séptimo día postoperatorio.

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Anatomía y fisiología

La circulación mesentérica comprende tres elementos principales:

El tronco celíaco irriga estómago, mitad proximal del duodeno, páncreas, hígado y bazo.

La arteria mesentérica superior (AMS) al resto del duodeno, yeyuno, íleon, colon ascendente y tercio proximal del transverso.

La arteria mesentérica inferior (AMI) al colon distal y el recto proximal.

La AMS es la principal arteria para el intestino delgado, siendo suplida por la pancreaticoduodenal.

* = Tronco celíaco - Flecha blanca = AMS - Flecha amarilla = AMI

 

 

El flujo mesentérico representa 15% del trabajo cardíaco en ayunas y hasta el 35% postprandial.

El intestino delgado tiene importante reserva fisiológica, resistiendo una disminución de flujo del 75% por 12hs hasta el daño celular, sin embargo una oclusión completa causa isquemia irreversible tan pronto como 6hs

Fisiopatología

Existen cuatro grandes causas que justifican los episodios de isquemia mesentérica aguda.

Embolia arterial:

Asociado a 50% de las IMA, los émbolos pueden originarse en la aurícula izquierda (fibrilación auricular, cardiopatía reumática) el ventrículo izquierdo (cardiomiopatías con baja fracción de eyección) o válvulas cardíacas (endocarditis). Ocasionalmente se producen embolias como complicación de placa aterosclerótica aórtica. En el 20% de los casos coexiste con embolia en otro territorio.

La AMS tiene mayor predisposición a captar émbolos por su amplio diámetro y angulación de 45° sobre la aorta. Suelen alojarse de 3 a 10 cm distales al origen de su origen conservando de forma característica el yeyuno proximal y el colon.

La isquemia mesentérica por embolismo arterial presenta inicio agudo de los síntomas con una tríada típica dolor importante, diarrea o vómitos y fuente embolígena. 

Trombosis arterial:

Esta etiología se presenta en el 25% de las IMA. Generalmente se trata de pacientes con una enfermedad aterosclerótica crónica preexistente que conduce a la estenosis por lo que muchos presentan historial compatible con isquemia mesentérica crónica (incluye dolor posprandial, pérdida de peso o “miedo a los alimentos”). 

La trombosis de AMS también puede ocurrir debido a vasculitis, disección mesentérica o un aneurisma micótico.

Trombosis venosa mesentérica:

La trombosis venosa mesentérica causa el 10% de las IMA. La mitad de los pacientes poseen antecedente de trombosis venosa profunda, su presentación clínica es más solapada. Su fisiopatología se explica por la Tríada de Virchow. Los componentes adicionales que alteran el flujo sanguíneo incluyen hipertensión portal, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, sepsis y traumatismo.

Isquemia mesentérica no oclusiva:

Consecuencia de la vasoconstricción de la AMS asociada a condición de bajo flujo, se asocia a 15% de las IMA. Los pacientes suelen padecer una enfermedad coexistente grave, comúnmente insuficiencia cardíaca, hipovolemia severa y/o el uso de agentes vasoconstrictores. Ante todo paciente en estado crítico o post-RCP con signos de shock séptico con foco abdominal y/o enterorragia se debe descartar IMA.

La evaluación clínica detallada suele orientar al diagnóstico y la etiología de la IMA. 

 

 

Diagnóstico IMA

La clínica evoluciona en tres fases, una inicial de isquemia reversible con dolor hiperagudo, una segunda fase de leve mejoría y una tercer etapa de peritonitis y afección del estado general.

La ausencia de dolor desproporcionado para el examen físico no debe alejar el diagnóstico.

Laboratorio

Las alteraciones de laboratorio no son específicas, se asocia frecuentemente a:

Leucocitosis con neutrofilia

Hemoconcentración

Aumento en concentraciones de lactato, acidosis metabólica.

Hiperamilasemia, aumento de LDH y TGO

Ningún valor analítico confirma o descarta isquemia mesentérica aguda y ningún valor determina enfermedad temprana o irreversible

Diagnóstico por imágenes

La radiografía es solo útil para la detección de neumoperitoneo en casos avanzados o para diagnóstico diferencial.

La ecografía no se recomienda como método de confirmación diagnóstica en la urgencia por su dependencia al operador.

El gold standard para diagnóstico es la AngioTAC, con una sensibilidad del 85-98% y especificidad del 91-100%. Es un método rápido, puede caracterizar el proceso oclusivo y a su vez objetiva las  complicaciones de la  hipoperfusión. Solo requiere contraste EV

Ante un paciente con riesgo de nefropatía por contraste y sospecha de IMA se considera que es una situación donde los beneficios del estudio superan los riesgos de la nefropatía, se ha demostrado en múltiples estudios que la mayor mortalidad se da por diagnóstico tardío, lo cual también lleva a falla renal.

AngioTAC que evidencia trombosis de AMS.

AngioTAC muestra trombo en la vena mesentérica superior (flecha naranja) y engrosamiento parietal de colon ascendente (flecha blanca).

Trombosis venosa mesentérica con engrosamiento y realce de pared intestinal, signo de diana (flecha blanca)  Ingurgitación vascular y edema. Asas dilatadas con pared extremadamente delgadas y neumatosis.

Tratamiento IMA

 

¨3R¨Reanimación, Rápido diagnóstico y Revascularización

Reanimación: lo principal en estos pacientes es adecuada perfusión y  saturación de oxígeno. Indicar ayuno absoluto, ante hipotensión se demostró que vasopresores pueden ser perjudiciales, siendo más beneficioso el aporte de volumen. De necesitar vasopresores son preferibles dopamina y milrinona.

Se deben iniciar antibióticos de amplio espectro empíricos posteriores a toma de hemocultivos.

Revascularización: Pacientes con oclusión mesentérica trombótica o embólica aguda sin signos de peritonitis deben ser tratados con procedimientos endovasculares si no existe contraindicación (importante calcificación de AMS-oclusión muy larga). 

Ante un paciente con signos de peritonitis siempre se requiere una laparotomía, si se evidenciara en la evaluación inicial lo más apropiado es la conducta quirúrgica a cargo de cirujano general y vascular en conjunto, donde se podría realizar una trombectomía abierta y resección intestinal de ser necesario.

Ante signos de shock séptico o inestabilidad hemodinámica está indicada la cirugía de control de daños, con resección de intestino necrótico, sin anastomosis ni ostomía. Se efectúa un ¨Second Look¨ a las 48hs.

 

 

Caso clínico y revisión a cargo de Fernando Diez.

 

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